| Jméno a příjmení | Datum narození | Zdravotní pojišťovna |
|---|---|---|
| Jméno a příjmení | Telefon | |
|---|---|---|
| Alergie (potravinové i jiné) a jak se projevují |
|---|
| Trvalé obtíže, léky, omezení, jiné důležité informace (spánek, strach, zvyklosti…) |
Dítě je řádně očkované podle očkovacího kalendáře: ano ne — poznámka:
Dítě předáme pouze rodičům a níže uvedeným osobám. Jednorázovou změnu lze domluvit předem telefonicky/SMS.
| Jméno a příjmení | Vztah k dítěti | Telefon |
|---|---|---|
| Jméno a příjmení | Vztah k dítěti | Telefon |
|---|---|---|
Souhlasím, aby pečovatelka v případě potřeby poskytla dítěti první pomoc a zajistila nezbytné lékařské ošetření. (nutné pro přijetí dítěte)
Souhlasím se zpracováním zde uvedených údajů o zdraví dítěte za účelem bezpečné péče, dle dokumentu Ochrana osobních údajů (GDPR). (nutné pro přijetí dítěte)
Souhlasím · Nesouhlasím — s pořizováním fotografií mého dítěte. Fotografie zasíláme výhradně rodičům daného dítěte — s nikým jiným je nesdílíme, nikde je nezveřejňujeme a nedáváme na sociální sítě.
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a že dítě předám do skupinky zdravé. Změny (zdravotní stav, kontakty, pověřené osoby) oznámím bez zbytečného odkladu.
V dne